Algemene vragen

Om te kunnen bepalen of je dit formulier kunt gebruiken volgen een aantal algemene vragen. Vul deze vragen naar waarheid in.

Het invullen van het inschrijfformulier heeft alleen zin als je toestemming hebt gekregen van de praktijk om je in te schrijven.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
volgende

Ons verzorgingsgebied

In geval van spoed dient de huisarts binnen 15 minuten bij een patiënt te kunnen zijn. Om aan deze wettelijke eis te kunnen voldoen bestaat ons verzorgingsgebied uit het postcodegebied 3078 en 3079. En een beperkt deel van 3077 en Barendrecht.

heading

Het invullen van het inschrijfformulier heeft alleen zin als je toestemming hebt gekregen van de praktijk om je in te schrijven.
terugvolgende

Je kan je inschrijven bij huisartsenpraktijk Odedokter

Je hebt aangegeven dat je in ons verzorgingsgebied woont en dat je geen huisarts hebt binnen dit gebied.
Om je in te schrijven bij huisartsenpraktijk Odedokter moet je het volgende regelen:
  • Vertel de huisarts waar je nu staat ingeschreven dat je overstapt naar ons.
  • Zorg dat je een DigiD met sms of de DigiD-app hebt.
  • Vul dit inschrijfformulier volledig in en druk op verzenden.
Zodra wij jouw inschrijfformulier binnen hebben gaan wij aan het werk:
  • Wij vragen jouw medische dossier op bij je vorige huisarts.
  • Wij maken een account voor je aan op www.mijngezondheid.net.
  • Zodra wij jouw medisch dossier hebben sturen we jouw een mail.
Jij regelt de laatste stap. In ons bericht staat een link naar jouw account:

Het inschrijfformulier

Je kunt nu beginnen met het invullen van de inschrijfformulier.
Je doorloopt de volgende stappen:
  • Persoons- , adres- en contactgegevens
  • Verzekeringsgegevens, BSN, ID
  • Gegevens vorige huisarts en apotheek
  • Medische gegevens
       - Medicijngebruik en allergieen
        - Chronische ziekten
       - Belangrijke aandoeningen
        - Leefstijl en preventie
  • Toestemming voor opvragen en delen van gegevens
Onze ervaring is dat medisch dossiers vaak onvolledig zijn, daarom worden er op dit inschrijfformulier ook medische gegevens gevraagd.
Privacyreglement
Wij verwerken medische gegevens van onze patiënten. Vanwege de gevoeligheid van deze gegevens hebben wij privacy hoog in het vaandel staan. In onze privacyreglement kun je lezen welke persoonsgegevens wij verwerken en waarvoor. Tevens staat in de privacyreglement opgenomen welke rechten je hebt.

Persoonsgegevens

Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.

Adresgegevens

Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.

CONTACTGEGEVENS

Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.

Wettelijk vertegenwoordiger(s)

Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
terugvolgende

Verzekeringsgegevens, BSN-Nummer, ID bewijs

Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
terugvolgende

Gegevens vorige huisarts

Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.

Gegevens huidige apotheek

Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
terugvolgende

Gegevens huidige apotheek

Dit veld is verplicht.
terugvolgende

NIEUWE APOTHEEK?

Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
terugvolgende

Medische gegevens

Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.

Heb je een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?

Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
terugvolgende
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
terugvolgende
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
terugvolgende
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
terugvolgende
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
terugvolgende
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
terugvolgende
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
terugvolgende

LEEFSTIJL

Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
terugvolgende

Preventie

Dit veld is verplicht.

Toestemming voor het opvragen van gegevens

Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
terugvolgende

Toestemming voor het uitwisselen van gegevens

Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
terugvolgende

Toestemming voor uitwisselend van gegevens met de huisartsenpost en dienstapotheek via het Landelijk Schakelpunt

Goede, veilige en snelle zorg - dat willen we allemaal als we het nodig hebben. Of we nu chronisch ziek zijn, of na een ongelukje op de huisartsenpost komen. Dit alles begint met informatie over onze gezondheid.

De huisartsenpraktijk kan belangrijke informatie over jouw gezondheid delen met andere zorgaanbieders via het Landelijk Schakelpunt. Dit doen we alleen als jij dat goed vindt.

Klik op Volg je zorg en lees altijd de voorlichtingsfolder volg je zorg voor een keuze te maken.
  • Voor kinderen tot 12 jaar: je geeft als ouder of voogd toestemming.
  • Voor kinderen van 12 tot 16 jaar: zowel jij als ouder of voogd én het kind geven toestemming.
  • Kinderen vanaf 16 jaar geven zelf toestemming.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.
  • Zeg het tegen een medewerker van de huisartsenpraktijk.
  • Regel het online op Persoonlijke omgeving volg je zorg.

Privacyreglement

Dit veld is verplicht.
Dit veld is verplicht.

Inschrijfformulier

Thank you! Your submission has been received!
Oops! Something went wrong while submitting the form.